Inventario de Salud Asegúrese de responder todos los campos obligatorios para enviar este formulario. Si no responde todos los campos obligatorios, el formulario no se enviará.Nombre(Required) Nombre de pila Apellido This field is hidden when viewing the formNombreTelefono(Required)Correo electrónico(Required) Fecha de nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY Problemas de salud: ¿Alguna vez ha tenido uno de los siguientes problemas de salud? Cefalea tensional Migrañas Trastorno de la ATM Dolor de espalda cronico Dolor de pecho o angina Dolor abdominal Dolor pélvico o genital Artritis Fractura de hueso Concusión Trastorno de la tiroides Trastorno cardíaco o ataque al corazón Trastorno pulmonar o respiratorio Enfermedad Hepática o Hepatitis Trastorno renal o cálculos renales Trastorno urinario o de la vejiga Trastorno de la piel, eccema o urticaria Hipertensión Presión arterial baja Enfermedad de transmisión sexual Síndrome premenstrual Trastorno de próstata o vagina Epilepsia Cáncer Insomnio Asma alergias Úlcera péptica Colitis Diabetes Hipoglucemia Sordera Tinnitus Otras enfermedades:Condiciones: ¿Experimenta con frecuencia alguno de los siguientes síntomas? Manos frías de pies Tobillos o pies hinchados Articulaciones rígidas y doloridas Tensión del cuello o del hombro rechinar los dientes Zumbido en los oídos Latidos rápidos Sudoración excesiva Dificultad para dormir Comer en exceso o comer compulsivamente Poco comer o poco apetito Insatisfacción en el trabajo Vida sexual no satisfactoria Falta de diversión o afecto Resfriados de gripe Dolor de garganta Mareo Diarrea Constipación Náuseas vómitos Hiperventilación ¿Cuándo fue su último examen físico?(Required)Accidentes: ¿Alguna vez ha resultado lesionado en alguno de los siguientes accidentes? Accidente Automovilístico Accidente laboral accidente en casa Otro Accidentes: OtrosArtículos: ¿Tiene alguno de los siguientes artículos más de dos veces al día? Helado Taza de cafe Vaso de cerveza o vino Licor o Cóctel lata de gaseosa Droga recreativa Cigarrillo Chocolate Medicamentos: ¿Alguna vez ha tomado alguno de los siguientes medicamentos de forma regular? Aspirina o Tylenol Medicamento para aliviar el dolor Pastilla para dormir Tranquilizante antidepresivo Medicamentos para la presión arterial Litio Terapeutas: ¿Ha consultado a alguno de estos terapeutas por sus problemas de salud actuales? Doctor en Medicina Psicólogo Consejero matrimonial Psiquiatra Acupunturista Fisioterapeuta Masajista Quiropráctico Sacerdote, Ministro, Rabino Dentista Nutricionista Curador Si no ve la página de confirmación después de enviar este formulario, debe corregir cualquier error en esta página; de lo contrario, el formulario no se enviará. Δ
