Inventario de Salud Nombre(Required) Nombre de pila Apellido HiddenNombre Telefono(Required)Correo electrónico(Required) Fecha de nacimiento(Required) MM slash DD slash YYYY Problemas de salud: ¿Alguna vez ha tenido uno de los siguientes problemas de salud? Cefalea tensional Migrañas Trastorno de la ATM Dolor de espalda cronico Dolor de pecho o angina Dolor abdominal Dolor pélvico o genital Artritis Fractura de hueso Concusión Trastorno de la tiroides Trastorno cardíaco o ataque al corazón Trastorno pulmonar o respiratorio Enfermedad Hepática o Hepatitis Trastorno renal o cálculos renales Trastorno urinario o de la vejiga Trastorno de la piel, eccema o urticaria Hipertensión Presión arterial baja Enfermedad de transmisión sexual Síndrome premenstrual Trastorno de próstata o vagina Epilepsia Cáncer Insomnio Asma alergias Úlcera péptica Colitis Diabetes Hipoglucemia Sordera Tinnitus Otras enfermedades:Condiciones: ¿Experimenta con frecuencia alguno de los siguientes síntomas? Manos frías de pies Tobillos o pies hinchados Articulaciones rígidas y doloridas Tensión del cuello o del hombro rechinar los dientes Zumbido en los oídos Latidos rápidos Sudoración excesiva Dificultad para dormir Comer en exceso o comer compulsivamente Poco comer o poco apetito Insatisfacción en el trabajo Vida sexual no satisfactoria Falta de diversión o afecto Resfriados de gripe Dolor de garganta Mareo Diarrea Constipación Náuseas vómitos Hiperventilación ¿Cuándo fue su último examen físico?(Required) Accidentes: ¿Alguna vez ha resultado lesionado en alguno de los siguientes accidentes? Accidente Automovilístico Accidente laboral accidente en casa Otro Accidentes: Otros Artículos: ¿Tiene alguno de los siguientes artículos más de dos veces al día? Helado Taza de cafe Vaso de cerveza o vino Licor o Cóctel lata de gaseosa Droga recreativa Cigarrillo Chocolate Medicamentos: ¿Alguna vez ha tomado alguno de los siguientes medicamentos de forma regular? Aspirina o Tylenol Medicamento para aliviar el dolor Pastilla para dormir Tranquilizante antidepresivo Medicamentos para la presión arterial Litio Terapeutas: ¿Ha consultado a alguno de estos terapeutas por sus problemas de salud actuales? Doctor en Medicina Psicólogo Consejero matrimonial Psiquiatra Acupunturista Fisioterapeuta Masajista Quiropráctico Sacerdote, Ministro, Rabino Dentista Nutricionista Curador Δ
