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Condiciones: ¿Experimenta con frecuencia alguno de los siguientes síntomas?
Accidentes: ¿Alguna vez ha resultado lesionado en alguno de los siguientes accidentes?
Artículos: ¿Tiene alguno de los siguientes artículos más de dos veces al día?
Medicamentos: ¿Alguna vez ha tomado alguno de los siguientes medicamentos de forma regular?
Terapeutas: ¿Ha consultado a alguno de estos terapeutas por sus problemas de salud actuales?
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