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Para:
ABOGADO EN LEY
RE:
FECHA DE LESIÓN

AUTORIZACIÓN DE CESIÓN Y GRAVÁMEN

Por la presente autorizo ​​al médico mencionado anteriormente y/o al representante autorizado a proporcionar a mi abogado o a cualquier abogado o abogados quienes posteriormente estén asociados con dicho abogado nombrado o sustituidos en su lugar, con un informe completo de mi exámenes, diagnósticos, tratamientos, pronósticos, declaraciones de cargos detalladas con respecto a las lesiones sufridas por mí en un accidente en el que estuve involucrado: Además, mantengo al médico antes mencionado libre e inofensivo de cualquier responsabilidad en dicha transferencia de información. Del producto del acuerdo y/o sentencia en mi reclamo por lesiones personales, por la presente asigno, traspaso y transferir al médico mencionado anteriormente las sumas adeudadas y adeudadas por servicios médicos, quirúrgicos, de rayos X o de laboratorio prestado a mí, ya sea por razón del accidente mencionado anteriormente o de otra manera. Además, le doy al médico mencionado anteriormente un derecho de retención sobre todos y cada uno de los fondos recibidos por mí o en mi nombre en relación con el acuerdo o satisfación de sentencia que surja de dicho reclamo presentado en mi nombre. Entiendo completamente que yo, el paciente, soy responsable ante dicho médico de todas las facturas médicas presentadas por los servicios que me brindó. y además entiendo que dichos pagos no dependen de ningún acuerdo, sentencia o veredicto mediante el cual pueda eventualmente recuperar dicha tarifa. En caso de que se inicie una acción legal para hacer cumplir este gravamen, entonces la parte vencedora tendrá derecho a costos razonables y honorarios de abogados además de cualquier sentencia dictada, incluida la presentación de reclamos en cualquier procedimiento de quiebra. El abajo firmante reconoce que esta cesión y gravamen también es una autorización para que el médico mencionado anteriormente solicite para beneficios en mi nombre por servicios cubiertos prestados por él/ella, o por su orden. solicito ese pago a mi compañía de seguros se hará directamente al médico mencionado anteriormente