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Nuestra Misión es satisfacer sus necesidades.

Puede que se esté preparando para una cirugía o involucrado en un caso legal. Nos enorgullecemos de la rapidez de respuesta y la calidad de nuestro trabajo.

AUTO REPORTE DEL COMPORTAMIENTO DE ADULTOS MAYORES DE 60 Años

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Grupo étnico(Required)

POR FAVOR MARQUE SU EDUCACIÓN MÁS ALTA(Required)

Sin diploma de escuela secundaria y sin GED

Diploma de equivalencia general GED

Graduado de preparatoria

Algo de universidad pero sin título universitario

Grado Asociado

Licenciatura o título de RN

Alguna escuela de posgrado pero ningún título de posgrado

Maestría

Doctorado o Grado en Derecho

Other

SU TIPO HABITUAL DE TRABAJO, incluso si no está trabajando ahora. Sea específico, por ejemplo, mecánico de automóviles; profesor de instituto; ama de casa; obrero; Operador de torno; vendedor de zapatos; sargento del ejército; estudiante (indique lo que está estudiando y qué grado espera).(Required)

I. Amigas

A. ¿Aproximadamente cuántos amigos cercanos tienes? (No incluya miembros de la familia).(Required)

Ninguno

1

2 o 3

4 o más

B. ¿Aproximadamente cuántas veces al mes tiene contacto con alguno de sus amigos cercanos? (Incluya contactos en persona, teléfono, cartas, correo electrónico).(Required)

Menos que 1

1 o 2

3 o 4

5 o más

C. ¿Qué tan bien te llevas con tus amigos cercanos?(Required)

No tan bien como me gustaría

Promedio

Por encima del promedio

Muy por encima del promedio

D. ¿Aproximadamente cuántas veces al mes lo visitan amigos o familiares?(Required)

Menos que 1

1 o 2

3 o 4

5 o más

II. CÓNYUGE O PAREJA:

Cuál es tu estado civil?(Required)

Nunca he estado casado

Casado, viviendo con el cónyuge

Viudo

Casado pero separado del cónyuge

Divorciado

Other

En algún momento de los últimos 2 meses, ¿vivió con su cónyuge o pareja?(Required)

No

Sí

A. Me llevo bien con mi cónyuge o pareja

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

B. Mi cónyuge o pareja y yo tenemos problemas para compartir responsabilidades

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

C. Me siento satisfecho con mi cónyuge o pareja

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

D. Mi esposo o pareja y yo disfrutamos de actividades similares

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

E. Tengo problemas con la familia de mi cónyuge o pareja

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

F. Me gusta el amigo de mi cónyuge o pareja

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

III. Describete

A continuación se muestra una lista de elementos que describen a las personas. Para cada elemento, encierre en un círculo 0, 1 o 2 para describirse durante los últimos 2 meses. Responda todos los ítems lo mejor que pueda, incluso si algunos parecen no aplicarse a usted.

1. Hago un buen uso de mi tiempo(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

2. Discuto mucho(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

3. Tengo dificultad para hacer las cosas(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

4. Cuido mi apariencia(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

5. Uso demasiada medicación(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

6. Estoy seguro de sí mismo(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

7. Tengo problemas para concentrarme o prestar atención(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

8. No puedo dejar de pensar en ciertos pensamientos(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

9. Tengo problemas para quedarme quieto(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

Describa: no puedo sacar de mi mente ciertos pensamientos

10. Soy demasiado dependiente de los demás(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

11. Me siento solo(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

12. Me siento confundido o en una niebla(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

Describa: tengo problemas para quedarme quieto

13. lloro mucho(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

14. Estoy demasiado preocupado por envejecer(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

15. Soy malo con los demás(masculine) Searc(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

16. Me siento y no hago mucho(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

17. Deliberadamente trato de lastimarme o suicidarme(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

18. Trato de llamar mucho la atención.(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

19. Daño o destruyo cosas(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

20. Se me olvidan los nombres de las personas(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

21. Me preocupo por mi futuro(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

22. No me llevo bien con otras personas(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

23. Me siento demasiado culpable(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

24. Tengo celos de los demás.(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

25. Me llevo mal con mi familia(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

26. Tengo miedo de ciertas situaciones o lugares(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

27. Mis relaciones con los vecinos son pobres(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

Describa: tengo miedo de ciertas situaciones o lugares

28. Tengo miedo de pensar o hacer algo malo(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

29. Tengo dificultad para preparar mis comidas(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

30. Siento que nadie se preocupa por mí(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

31. Siento que los demás me persiguen(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

32. Me siento inútil o inferior(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

33. Me siento enfermo la mayor parte del tiempo(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

34. Me siento inquieto o inquieto(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

35. Me gusta hacer las cosas a mi manera(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

36. Escucho sonidos o voces que otros creen que no existen(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

Describa: escucho sonidos o voces que otros piensan que no existen

37. Actúo sin pensar(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

38. Prefiero estar solo que con otros(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

39. Hago cosas que a otros no les gustan.(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

40. Estoy nervioso o tenso(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

41. Partes de mi cuerpo se contraen o hacen movimientos nerviosos(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

42. Me falta confianza en mí mismo(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

Describa: escucho sonidos o voces que otros piensan que no existen

43. No me gustan los demás(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

44. Puedo hacer ciertas cosas mejor que otras personas(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

45. Tengo miedo o estoy ansioso(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

46. Me siento mareado o aturdido(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

47. Me molesta una conciencia culpable(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

48. Me siento cansado sin una buena razón(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

49. Problemas físicos que no se deben a una causa física conocida o a medicamentos:

49a. Tengo molestias o dolores (no de estómago ni de cabeza)(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

49b. tengo dolores de cabeza(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

49c. me siento mareado o enfermo(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

49d. No puedo ver bien, incluso con anteojos.(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

49e. Tengo picazón o erupciones(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

49f. Tengo dolores de estómago o calambres.(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

Describa: no puedo ver bien, incluso con anteojos

49g. vomito o vomito(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

49 horas Mi corazón late o corre(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

49i. Partes de mi cuerpo hormiguean o se sienten entumecidas(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

49j. Me falta el aire o respiro con dificultad(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

49k. Otros problemas físicos no enumerados(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

50. Ataco físicamente a las personas.(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

Describa: otros problemas físicos no enumerados

51. Me preocupa mi apariencia(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

52. Tengo problemas para terminar las cosas que debo hacer(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

53. Es muy poco lo que disfruto(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

54. Mi desempeño en las tareas es bajo(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

55. Soy poco coordinado o torpe(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

56. Evito hablar(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

57. Repito ciertos actos una y otra vez(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

58. Tengo problemas para hacer o mantener amigos(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

59. Grito o grito mucho(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

Describa: repito ciertos actos una y otra vez

60. Soy reservado o me guardo las cosas(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

61. Veo cosas que otras personas piensan que no existen(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

62. Soy tímido o fácilmente avergonzado(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

Describa: veo cosas que otras personas creen que no existen

63. Estoy siendo castigado por lo que he hecho(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

64. Cumplo con mis responsabilidades hacia los demás(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

65. Yo presumo(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

66. Soy demasiado tímido o tímido(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

67. Mi comportamiento es irresponsable(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

68. Duermo más que la mayoría de la gente durante el día(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

69. Tengo problemas para tomar decisiones(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

70. Tengo problemas para hablar(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

71. Defiendo mis derechos(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

72. Me preocupo por mi familia(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

73. Robo cosas(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

74. Hago cosas que otras personas piensan que son extrañas(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

Describa: hago cosas que otras personas piensan que son extrañas

75. Tengo pensamientos que otras personas pensarían que son extraños(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

76. Soy terco, hosco o irritable(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

77. Mis estados de ánimo o sentimientos cambian repentinamente(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

Describa: hago cosas que otras personas piensan que son extrañas

78. Disfruto estar con la gente(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

79. Soy sospechoso(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

80. Bebo demasiado alcohol o me emborracho(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

81. Pienso en suicidarme(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

82. Hago cosas que pueden causar problemas con la ley(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

83. Hablo demasiado(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

Describa: hago cosas que otras personas piensan que son extrañas

84. Parece que irrito a la gente(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

85. Pierdo los estribos(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

86. Pienso demasiado en sexo(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

87. Amenazo con lastimar a la gente(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

88. Me gusta ayudar a los demás(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

89. Me preocupa demasiado estar limpio o ordenado(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

90. Tengo problemas para dormir(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

91. Pienso demasiado en el pasado(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

92. No tengo mucha energía(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

93. Soy infeliz, triste o deprimido(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

94. Soy más ruidoso que otros(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

95. Me gusta hacer reír a los demás(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

96. Trato de ser justo con los demás(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

97. Siento que no puedo tener éxito en las cosas(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

98. Me gusta probar cosas nuevas(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

99. Evito involucrarme con otros.(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

100. Me preocupo mucho(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

101. Me despierto muy temprano(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

102. Me preocupo demasiado por mi salud(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

103. Tengo pesadillas(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

104. Tengo problemas para vestirme(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

105. No me gusta usar el teléfono(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

106. Tengo problemas para bañarme o arreglarme(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

107. Me siento más joven que mi edad(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

108. Me gusta leer(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

109. Estoy demasiado preocupado por la muerte(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

110. Tengo problemas para recordar las cosas que me dicen(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

111. Tengo accidentes de ensuciamiento(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

112. Hago mis propias comidas.(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

113. Lavo mi propia ropa.(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

114. Si no escribo las cosas, las olvido(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

115. Estoy aburrido(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

116. Hago mis propias compras(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

117. Me canso demasiado de hacer mis tareas diarias(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

118. Soy una persona feliz(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

119. Creo que la gente confía en mí(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

120. Aprovecho bien las oportunidades(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

121. Siento que soy una carga para los demás.(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

122. Me preocupo demasiado por mi memoria(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

123. Tengo buen sentido del humor.(Required)

No es verdad

Algo o a veces cierto

Muy Cierto o Frecuentemente Cierto

124. En los últimos 2 meses, ¿cuántas veces al día consumió tabaco (incluido el tabaco sin humo)?(Required)

125. En los últimos 2 meses, ¿cuántos días tomó 5 o más bebidas alcohólicas?(Required)

126. En los últimos 2 meses, ¿cuántos días estuviste borracho? (Requerido)(Required)

127. En los últimos 2 meses, ¿cuántos días consumió drogas con fines no médicos (incluyendo marihuana, anfetaminas y otras drogas excepto alcohol y nicotina)?(Required)

IV. ¿Enfermedad, invalidez o minusvalía?

¿Tiene alguna enfermedad, discapacidad o minusvalía?(Required)

No

Sí

Describa su enfermedad, discapacidad o minusvalía(Required)

V. Otra información

Marque lo siguiente que describe el lugar donde vive:(Required)

Propia casa

casa de un familiar

apartamento senior

Comunidad de jubilados

Vida asistida

Asilo de ancianos

Other

Describa cualquier inquietud o preocupación que tenga sobre su situación de vida, relaciones u otras cosas:

Describe las mejores cosas sobre ti:

Escriba cualquier otra cosa que describa sus sentimientos, comportamiento, intereses, experiencias espirituales u otras cosas que sean importantes para usted:

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