Estamos de tu lado

Nuestra Misión es satisfacer sus necesidades.

Puede que se esté preparando para una cirugía o involucrado en un caso legal. Nos enorgullecemos de la rapidez de respuesta y la calidad de nuestro trabajo.

Cuestionario de Salud del Paciente — Modificado para Adolescentes

Asegúrese de responder todos los campos obligatorios para enviar este formulario.
Si no responde todos los campos obligatorios, el formulario no se enviará.

Información personal

This field is hidden when viewing the form
DD slash MM slash YYYY
Nombre(Required)
Please enter a number from 0 to 99.
MM slash DD slash YYYY

Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado los siguientes problemas?
1. ¿Poco interés o placer en hacer las cosas?(Required)
2. ¿Sentirse decaído(a), deprimido(a), irritable o sin esperanza?(Required)
3. ¿Dificultad para conciliar el sueño, para permanecer dormido(a), o dormir demasiado?(Required)
4. ¿Sentirse cansado(a) o con poca energía?(Required)
5. ¿Poco apetito, pérdida de peso, o comer en exceso?(Required)
6. ¿Sentirse mal consigo mismo(a) — o sentir que es un fracaso o que ha decepcionado a usted mismo(a) o a su familia?(Required)
7. ¿Dificultad para concentrarse en cosas como las tareas escolares, la lectura, o ver televisión?(Required)
8. ¿Moverse o hablar tan lento que otras personas lo hayan notado? ¿O lo contrario, estar tan inquieto(a) o agitado(a) que se ha estado moviendo mucho más de lo usual?(Required)
9. ¿Pensamientos de que estaría mejor muerto(a) o de hacerse daño de alguna manera?(Required)

10. Si está experimentando alguno de los problemas en este formulario, ¿qué tan difícil le ha resultado hacer su trabajo, cuidar de las cosas en casa, o llevarse bien con otras personas?(Required)
11. En el último año, ¿se ha sentido deprimido(a) o triste la mayoría de los días, aunque a veces se haya sentido bien?(Required)
12. ¿Ha habido algún momento en el último mes en que haya tenido pensamientos serios sobre terminar con su vida?(Required)
13. ¿Alguna vez, en toda su vida, ha intentado quitarse la vida o ha hecho un intento de suicidio?(Required)
Si no ve la página de confirmación después de enviar este formulario, debe corregir cualquier error en esta página; de lo contrario, el formulario no se enviará.

We pride ourselves on quick turnaround

Contacto

Llámenos para programar una cita
Dr. Goodman: +1 -818-917-4524
Dr. Heidrich: +1-310-748-8393 ,
o

envíenos un correo electrónico y le responderemos
lo antes posible.